Menschliches Versagen
Beim Testen des Kinderkanals tat ich etwas was ich ja sonst nicht so tue, fernsehen. Da erwischte ich einen Beitrag über die Untersuchungen zum Columbia Unfall am 16.01.2003
Die Sache mit dem Stück Schaumstoff hatte man ja gehört, aber das Experiment in der San Antonio Uni war doch beeindruckend. Ein aktenkoffer-großes Stück Schaumstoff, also leicht wie nichts, hat man dort mit einer Kanone auf die erfoderlichen 843 km/h beschleunigt und auf eine Shuttle-Flügelattrappe geschossen.
Bei Kachel 6 (dem offiziellen Kandidat) gab es nur Schrammen. “Seht Ihr, der Schaumstoff war doch es nicht …”
Dann meldet sich wieder der auf den sonst keiner hört: Bitte einmal Kachel 8 . Ok, Kachel 8.
Experiment wiederholt und: Krach. Ach, doch Kachel 8.
Und was lernen wir? Der Mensch ist so genial, schreibt Gedichte, malt Bilder, Filme, baut Pyramiden, Raumschiffe und den ganzen Kram. Und was ist die Kehrseite von all der Kreativität? Das sogenannte menschliche Versagen.
Und hilft da ein besseres System? Nächstes mal den Schaumstoff nicht nass werden lassen und so, bessere Sensorkabel, ein paar Kameras?
Das sorgt nur dafür das dieser Unfall nicht wieder passiert. Damit kommen wir zu Wahrscheinlichkeiten, die R. P. Feynman so analysiert hat: Die Leute an der Front haben den Schaumstoff-Fall eine Wahrscheinlichkeit von 1:100 (!) gegeben, NASA Top Management nur von 1:100.000 (!)
Dieser primäre (soziale) Fehler wurde nicht im Hauptbericht veröffentlicht, sondern in einem persönlichem Anhang eines Teilnehmers.
Damit kann man nur sagen: Solange zwischen Top-Management und den Jungs an der Front ein guter Draht besteht, reduzieren sich auch die Fehler der Organisation. Wenn der Draht reisst, kracht es und Unfälle passieren, Firmen zerbrechen und Kriege brechen aus.